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            瑞替普酶聯合還原型谷胱甘肽治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床分析

            【】2015-07-22 點擊次數
            許軍國:陽春市中醫院 廣東陽春 529600

            瑞替普酶聯合還原型谷胱甘肽治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床分析

            許軍國
            CLINICAL ANALYSIS OF RETEPLASE COMBINED WITH REDUCED GLUTATHIONE IN THE TREATMENT OF ACUTE ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
            XU Junguo


              【摘 要】 目的 觀察并分析瑞替普酶(rPA)聯合還原型谷胱甘肽(GSH)對急性ST段抬高型心肌梗死療效及安全性。方法 隨機選擇2013年4月~2014年4月本院診治的急性ST段抬高型心肌梗死患者86例,按照不同治療方式分為兩組,對照組43例患者予以單項瑞替普酶治療,研究組43例患者予以瑞替普酶與還原型谷胱甘肽聯合治療,觀察并比較兩組患者血管再通率、療效性指標改善情況及不良事件發生率。結果 研究組溶栓后不同時間段(2、4、6 h)血管再通率與對照組比較差異無統計學意義(p>0.05);兩組治療后療效性指標均發生明顯改善,其中研究組改善更為顯著,且優于對照組治療后,比較差異均具統計學意義(p<005,p<001);研究組不良事件發生率顯著低于對照組,比較差異具統計學意義(p<005)。結論 瑞替普酶聯合還原型谷胱治療STEMI臨床療效顯著,可積極改善心功能,且安全性較高。
              【關鍵詞】 瑞替普酶,還原型谷胱甘肽,急性ST段抬高型心肌梗死,療效,安全性

              【Abstract】 Objective To observe and analyze the curative effects and safety of reteplase (rPA) combined with reduced glutathione (GSH) in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction. Methods 86 cases of patients with acute ST elevation myocardial infarction in our hospital from April 2013 to April 2014 were randomly selected, and divided equally into two groups according to different treatment methods. 43 patients in the control group were merely given reteplase for treatment, whereas the other 43 in the experiment group were given combined therapy of reteplase and reduced glutathione. The vascular recanalization rate, improvement of effective indicators and incidence of adverse events of patients were compared between the two groups. Results After thrombolysis, the vascular recanalization rate of the experiment group in different time points (2 h, 4 h and 6 h after thrombolysis) showed no significant difference compared with that of the control group (p>0.05). After the treatment, the effective indicators of the two groups both significantly improved, and the experiment group improved more significantly than the control group (p<0.05, p<0.01). The incidence of adverse events of the experiment group was significantly lower than that of the control group (p<0.05). Conclusion Reteplase combined with reduced glutathione is of significant curative effect in the treatment of STEMI, which can effectively improve the cardiac function. It is of higher security but with lower incidence of adverse events.
                 【Key words】  Reteplase, Glutathione, Acute ST-segment elevation myocardial infarction, Efficacy, Safety
                 【Author′s address】 Yangchun Hospital of TCM, Yangchun 529600, Guangdong Province, China
              doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.017

              急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是嚴重且持續性心肌缺血導致的心肌細胞急性壞死,是一種伴隨心電圖ST段提高的急性心肌梗死[1]。隨著社會人口老齡化,STEMI發病率呈逐年上升趨勢,嚴重危害人們身體健康及生命安全。由此可見:臨床選擇科學有效的治療方案尤為重要,因此本研究將對本院確診的86例STEMI患者分別給予不同治療方案后的療效進行綜合分析,現報告如下:
                 1 資料與方法
            1.1 一般資料
                 資料隨機選擇2013年4月~2014年4月本院診治的急性ST段抬高型心肌梗死患者86例,病情均符合ACC/AHA 建議急性心肌梗死診斷與治療指南(2004年版)中的診斷標準[2]。按照不同治療方式分為對照組和研究組,每組43例。對照組男女比例23∶ 20;年齡50~73歲,平均(62.36±3.56)歲;發病至溶栓時間1~5 h,平均(3.26±0.25)h。研究組男女比例22∶ 21;年齡51~75歲,平均(63.36±3.22)歲;發病至溶栓時間1~6 h,平均(4.02±0.33)h。兩組患者臨床基線資料比較無統計學差異(p>0.05),具可比性。
            1.2 納入與排除標準
                 納入標準:發病時間≤6 h,經舌下含服硝酸甘油治療未見緩解者;無溶栓禁忌癥;均在患者及家屬認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字[3]。排除標準:發?。?2 h,血壓持續高于180/100 mmHg者;腦出血或既往腦卒中史者;腎、肝等器官功能嚴重障礙者;精神異常較難完全配合本研究方案順利實施[4]。
            1.3 方法
                 對照組予18 mg瑞替普酶[愛德藥業(北京)有限公司,S20030095]置入0.9%氯化鈉溶液(豐原藥業股份有限公司,H20103227)10 ml靜脈推注治療,持續2 min以上,30 min后重復給藥。研究組予瑞替普酶(使用方法同對照組一致)與還原型谷胱甘肽(藥友制藥有限責任公司,H20067129)聯合治療:1 200 mg GSH置入100 ml生理鹽水中2 h內靜脈滴注完成。1次/天,持續治療2 w。治療的過程當中根據具體治療效果,同時給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶的抑制劑(ACEI)等藥物。此外所有患者入院后均需接受心肌酶、血尿常規、電解質、心電圖及出血凝血時間等檢查,所有患者均給予鎮靜、吸氧、休息、止痛和心電監護。
            1.4 觀察指標
                 對患者血漿當中治療之前和及治療24 h后的肌酸激酶同工酶(CKMB)和心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)進行監測;通過彩色多普勒二維超聲顯像儀及Simpson法對病例治療前后左心室的舒張末期內徑(LVEDd)、左室射血分數(LVEF)、心率(HR)和血壓(BP)進行測定;觀察并記錄病例血管的再通率以及不良反應的發生率。
            1.5 判定標準
                 參照《心血管疾病防治指南和共識(2008版)》判定患者血管再通情況,即溶栓治療60~90 min內提高的ST段至回落至少50%表示血管再通臨良好[5]。
            1.6 統計學處理
                 研究數據用SPSS 20.0統計軟件進行分析處理,計量資料用(±s)表示,組內或組間比較用t檢驗,計數用百分比(%)表示,以2檢驗,當p<0.05,表示比較差異具統計學意義。
                 2 結果
            2.1 溶栓后不同時間段血管再通率比較
                 對照組溶栓后2、6 h及12 h的血管再通率分別為6977%、8140%和9069%;研究組分別為7674%、9069%和9535%。研究組溶栓后不同時間段血管再通率與對照組比較未見高度差別(p>005),詳見表1。
            表1 兩組患者溶栓治療后不同時間段血管再通率比較

            [n(%)]

            組別 例數 2 h 6 h 12 h
            對照組 43 30(69.77) 35(81.40) 39(90.69)
            研究組 43 33(76.74) 39(90.69) 41(95.35)

            2.2 治療前后療效相關指標改善情況
                 兩組治療后療效相關指標均發生不同程度改善,組內比較差異均具統計學意義(p<005,p<001),治療后組間比較,研究組各項指標改善情況均優于對照組,差異均具統計學意義(p<005),詳見表2。
            2.3 不良事件發生情況
                 研究組各項不良事件發生率均低于對照組,比較差異均具統計學意義(p<0.05),詳見表3。

            表2 兩組患者治療前后療效相關指標改善情況

            (±s,n=43)


            指標
            對照組 研究組
            t

            p
              治療前 治療后 治療前 治療后
            CKMB/U·L-1 16.59±2.95 72.58±11.261) 17.58±3.20 50.23±7.582)3) 10.7973 <0.05
            cTnI/μg·L-1 0.04±0.05 1.52±0.101) 0.05±0.09 0.70±0.422)3) 12.4545 <0.05
            LVEDd/mm 68.23±9.58 61.20±8.471) 68.52±9.10 51.23±6.202)3) 6.2284 <0.05
            LVEF/% 47.95±7.95 53.26±8.251) 48.52±8.20 62.58±8.572)3) 5.1376 <0.05
            HR(次/分鐘) 65.23±5.26 72.96±4.121) 65.10±4.10 87.26±5.262)3) 14.0345 <0.05
            BP/mmHg 156.32±12.36 127.58±10.231) 147.22±11.20 105.26±8.562)3) 10.9676 <0.05
             注:與治療前組內比較,1)p<0.05,2)p<0.01;治療后組間比較,3)p<0.05

            表3 兩組患者不良事件發生情況

            [n(%),n=43]

            組別 出血 再梗死 心絞痛 心律失常 心源性休克 死亡
            對照組 12(27.91) 9(20.93) 10(23.26) 8(18.60) 7(16.27) 7(16.27)
            研究組 2(4.65) 1(2.32) 2(4.65) 1(2.32) 0(0.00) 0(0.00)
            2 -8.5317 -7.2421 -7.2421 -6.1982 -4.4675 -5.5986
            p1) <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
             注:與對照組比較,1)p<0.05
            3 討論 
                 急性ST段心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧引起的心肌壞死,容易并發心律失常、心衰、休克等危險事件,嚴重者將會危及生命安全。經相關臨床試驗證明:靜脈溶栓作為臨床治療STEMI的主要方案之一,盡早合理治療將有效增強患者血管再通率,改善心功能,降低死亡率,以達到理想療效目標[6]。本研究為STEMI臨床治療探索出最佳方案,將對本院確診的86例STEMI患者分別給予不同治療方案,根據其臨床療效及預后進行綜合分析,結果得出:兩組經相應方案治療后各項療效性指標均較治療前不同程度改善,其中應用rPA+GSH治療的研究組各項指標改善程度更為顯著,且明顯優于單用rPA治療的對照組,具體表現在CKMB、LVEDd、LVEF、BP等諸多方面;說明聯合用藥療效顯著,可快速改善患者心功能,對降低病死率等具有積極作用。由于rPA溶栓作用機制主要是通過與梗死位置血栓中的纖維蛋白及纖溶酶原結合,三體復合物,激活纖溶酶原轉化為纖溶酶溶解纖維蛋白,以達到溶解血栓疏通梗死血管的目的。
                 rPA是重組之中型纖溶酶原激的變異體(第三代纖溶藥物),作為一種單鏈蛋白,其與纖維蛋白親和力較強,對人體血漿內正常纖維蛋白原基親和力較弱,具較高的蛋白選擇性,適用于急性心肌梗死患者的血管再通治療[7]。因此由本研究表1可以看出rPA治療STEMI患者血管再通效果甚佳,即兩組溶栓后不同時間段血管再通率比較均未見高度差別,一方面的原因是治療過程中他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI等藥物的正確使用,保證了基礎的療效,而究其原因與兩組患者均給予rPA治療有關。rPA主要是采用基因工程,提高溶栓效果并延長血漿半衰期,同時可減少藥劑使用量以降低不良事件發生率。GSH在人體抗氧化系統中起著重要作用,且對維持細胞內氧化還原狀態也發揮關鍵作用,主要是通過提供非蛋白巰基,結合活性氧與其他活性自由基,以清除自由基,減少氧自由基對心肌細胞和心肌微循環的損傷,解除心肌頓抑[8-9]。由于治療安全性是反映該項治療方式的預后情況的重要指標,因此本研究將針對兩組患者用藥治療后不良事件發生率予以認真研究分析,得出:研究組不良事件發生率顯著低于對照組,與李靜宇在老年急性心肌梗死患者谷胱甘肽和輔酶Ⅱ氧化還原態的變化及意義臨床實驗的成果類似[10]。說明聯合方案不僅療效優于單一治療方案,且安全性較高。分析聯合方案的治療理論再集合上述本研究實驗結果,足以驗證聯合方案的積極性、科學性、安全性及可行性。
                 對于rPA聯合GSH治療可降低死亡率及不良反應發生率的機理進行分析,可能是由于rPA的作用是基于促進纖維蛋白酶對纖維蛋白的水解,而GSH主要是清除自由基,二者有互補的效果,可降低單一療法帶來的風險。
                 關于聯合用藥后研究組患者所發生的出血、心律失常、休克等不良反應,分析原因可能與后續給予藥物治療、凝血功能控制不良等因素相關。但是關于STEMI患者rPA+GSH治療前后冠脈灌注情況,還有待進一步臨床試驗探索給予驗證。
                 綜上所述,STEMI患者臨床應用瑞替普酶聯合還原型谷胱治療可達到理想治療目標,不僅可有效改善心功能,而且可降低不良事件發生率即安全性較高,具臨床實際應用價值。

            參考文獻
            [1] 劉小珍.瑞替普酶溶栓治療ST段抬高型急性心肌梗死的療效[J].廣東醫學,2012,24(12):1832-1833.
            [2] 杜天敏.冠狀動脈內注射替羅非班預防急性心肌梗死患者介入治療中無復流現象的療效[J].中國現代藥物應用,2013,7(19):138-139.
            [3] 陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005.1479-1491.
            [4] ONG SB,SUBRAYAN S,LIM SY.Inhibiting mitochondrial fission protects the heart against ischemia/reperfusion injury[J].CIRCULATION,2012,12(22):2012-2022.
            [5] 胡大一.心血管疾病防治指南和共識2008[M].北京:人民衛生出版社,2008:183-203.
            [6] 陳國偉.現代心臟內科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1994:962.
            [7] 陳 鋒.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死臨床分析[J].贛南醫學院學報,2012,32(3):406-407.
            [8] 劉 峰.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死效果觀察[J].河南職工醫學院學報,2013,25(4):431-432.
            [9] 張 濤.瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,23(7):1212-1213.
            [10] 李靜宇.老年急性心肌梗死患者谷胱甘肽和輔酶Ⅱ氧化還原態的變化及意義[J].中華老年醫學雜志,2013,14(23):830-832.

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